ECG 15

Paciente de 21 anos com história de asma desde a infância. Assintomático do ponto de vista cardiovascular

Qual o diagnóstico desse eletrocardiograma?

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Laudo final

– Ritmo sinusal com intervalo PR curto e sinais de pré excitação ventricular (provável via acessória de localização lateral esquerda)

Detalhes do ECG no vídeo abaixo

ECG 13

ECG de paciente de 74 anos, assintomática. Qual a origem destas extrassístoles ?

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Visualize abaixo a explicação do ECG em formato de video-aula.

Laudo final:

– Bradicardia sinusal (FC=42bpm) / Condução AV normal / Extrassístoles monomórficas bigeminadas com morfologia de via de saída de ventriculo direito ( provavelmente próximo ao  septo intraventricular).

 

ECG 08

Paciente de 70 anos, assintomático com epidemiologia positiva para doença de Chagas, realizou este ECG na unidade básica de saúde. ECG abaixo

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ECG comentado (áudio): Clique no link abaixo para ouvir as explicações

Laudo final:

FC = 75bpm  /  eixo cardíaco: 0 graus / QRS= 150ms / intervalo PR: não se aplica

  • Ritmo de Flutter atrial típico com condução AV 4:1 (anti-horário ou istmo cavo tricuspideo dependente) / Bloqueio completo do ramo direito

Figura: Representação esquemática do circuito anatômico do flutter atrial anti-horário dependente do istmo-cavo-tricuspideo.

Artefatos no eletrocardiograma produzidos por corrente alternada

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Dentre os mais diversos tipos de artefatos encontrados no eletrocardiograma encontramos um bem comum na prática diária. Os artefatos no ECG produzidos pela corrente alternada apresentam um aspecto de “reforço enegrecido” na linha de base do ECG dificultando muitas vezes a análise do ritmo cardíaco.

Artefatos de corrente elétrica alternada - 50Hz ou 60Hz

Essa alteração é causada principalmente pela interferência da rede elétrica de corrente alternada com frequência de 50Hz (corresponde a 220V) ou 60Hz (corresponde a 110V) devido a falta ou mal funcionamento do sistema de fitros do aparelho de eletrocardiograma.

Causas e soluções para este problema:

Causa: Fios elétricos  nas paredes, teto ou piso.
Solução: Mova a mesa de exame longe das paredes.

Causa: Presença de outros equipamentos elétricos na sala.                           Soluções: Desligue qualquer equipamento que possa interferir com o sinal de ECG: Camas Elétricas ;Luminárias cirúrgicas e lâmpadas fluorescentes

Causa: Aterramento inadequado do aparelho de ECG.
Soluções: 1: Verifique se a tomada que está ligado o aparelho de ECG é adequadamente aterrada. 2: Grave o  ECG na bateria (desligado da fonte de energia)

ECG 06

Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino

Pregresso: Ao nascimento: recem-nascido termo, parto normal, alta com 1 dia de vida; A mãe refere cianose desde os primeiros dias de vida. Aos 2 meses, teve o diagnóstico de cardiopatia cianogênica, sendo submetida a atriosseptostomia por balão.

Atual: Referenciada ao PS de Pediatria com o  diagnóstico de pneumonia (até o momento, sem acompanhamento).

ECG da criança aos 6 anos de idade -atual- (clique na imagem para ampliar)

Dra. Ana Carolina Tineli Bianchini

Laudo: Ritmo sinusal, situs solitus atrial, FC = 100, sobrecarga atrial direta (onda P com amplitude aumentada), condução atrioventricular preservada (PR=0,08), SÂQRS -180º (desvio para direta), onda R pura em V1, demonstrando sobrecarga ventricular direita importante, sugerindo VD sistêmico.

Comentários

Quando se avalia um caso de cardiopatia congênita, é importante atentar-se para o fato de que os seguimentos cardíacos podem estar mal-posicionados. Ao analisar o eletrocardiograma é possível, através do marcador elétrico do átrio direito (nó sinusal) estimar as posições atrais; assim, quando depararmos com um eletrocardiograma que apresente ondas P positivas em DI e negativas em aVF, podemos caracterizar que há situs solitus atrial.

Estamos diante do caso de uma criança de 6 anos com diagnóstico tardio de cardiopatia congênita cianogênica, submetida apenas a procedimento paliativo nos primeiros meses de vida e que evoluiu com importante sobrecarga de câmaras direitas.

A grande sobrecarga ventricular direita, que sugere a presença de ventrículo direito sistêmico,  deve nos guiar para os seguintes diagnósticos: tetralogia de Fallot, dupla via de saída de ventrículo direito associado a estenose pulmonar e por último, a transposição de grandes artérias. Tais seriam as condições que levariam a importante sobrecarga ventricular direita com possibilidade de sobrevida sem correção cirúrgica até o presente momento.

A dica do caso está no fato de a criança ter sido submetida a atrosseptostomia por balão. Considerando que o procedimento tenha sido bem indicado, das hipóteses levantadas a única que se beneficiaria do mesmo é a transposição de grandes artérias; tal procedimento permite a mistura adequada do sangue venoso e arterial o que permite que criança seja submetida a correção cirúrgica, seja ela fisiológica ou anatômica, em melhor condições clínicas.

É importante destacar que esse é um caso de transposição de grandes artérias que sobreviveu até idade escolar sem correção cirúrgica. Sabe-se que a sobrevida, sem qualquer procedimento intervencionista no primeiro mês de vida é 65% e no primeiro ano é de 90%.

A transposição de grandes artérias é a cardiopatia congênita cianogênica que incide em 1:3500-5000 nascidos vivos e sua característica principal é a concordância átrio-ventricular e a discordância ventrículo-arterial. Pode estar associada a outras lesões, como a comunicação interventricular, estenose pulmonar ou coarctação de aorta; no entanto, o quadro dito como clássico não apresenta lesões associadas.

As correções inicialmente propostas para a doença eram conhecidas como correção fisiológica (cirurgia de Sennig, cirurgia de Mustard), uma vez que permitiam através da realização de swtich atrial o restabelecimento da circulação em série. A partir dos anos 80, foi proposta a cirurgia de Jatene, em que é realizado o switch arterial, permitindo a circulação “normal”, que é preconizada para ser realizada ainda no período neonatal e tem menor morbi-mortalidade, principalmente no que se refere a arritmias. Vide figuras abaixo:

Cirurgia de Jatene
                                             Cirurgia de Sennig
Cirurgia de Mustard

ECG 05

Paciente, 25 anos realiza ECG admissional na empresa de medicina do trabalho.

Antecedentes Familiares: pai falecido de morte súbita aos 50 anos

exame físico sem anormalidades

ECG a seguir (clique na imagem para ampliar):

Dr. Gabriel P. Targueta

Laudo:

– Ritmo sinusal/ Cabos invertidos (Braço  direito com Braço esquerdo)

Este eletrocardiograma nos chama a atenção por um problema freqüente e nem sempre levado em consideração durante a interpretação dos exames.

Ele foi realizado em paciente previamente hígido, como exame admissional. Observamos frequência cardíaca de aproximadamente 75bpm, com ritmo sinusal, intervalo P-R normal, qRs estreito e repolarização normal. No entanto, na análise do eixo do complexo qRs, notamos um desvio de eixo para a direita, prontamente observado pela inversão da polaridade habitual das derivações DI e aVR.

A principal hipótese nesse caso é a inversão dos eletrodos posicionados em braço direito e esquerdo. Falhas na técnica correta podem levar a padrões eletrocardiográficos aparentemente patológicos em pacientes saudáveis ou mascarar alterações importantes em cardiopatas, como fica bem ilustrado nesse ECG.

O diagnóstico diferencial que não deve ser esquecido é a dextrocardia. Na dextrocardia, entretanto, os complexos QRS nas derivações precordiais possuem polaridade negativa e com amplitude progressivamente menor no sentido V1-V6, sem aparecimento e aumento característico da onda R, refletindo a captura de atividade elétrica a partir do hemitórax direito.

A tabela abaixo traz as conseqüências observadas quando eletrodos do plano frontal são trocados (BD – braço direito / BE – braço esquerdo / PD – perna direita / PE – perna esquerda):

  InversãoBD-BE InversãoBD-PD InversãoBE-PE
DI Invertido DIII invertido DII
DII DIII “Assistolia” DI
DIII DII  Normal Invertido
aVR aVF Igual a aVF Normal
aVL aVR Normal aVF
aVF Normal Igual a aVR aVL

ECG 02

Este ECG foi realizado em um serviço de emergência – AMA da cidade de São Paulo e nos foi transmitido para a Central do TeleCardio – UNIFESP.

Aguardamos os comentários de todos !

Em breve será dado o laudo final e os comentários acerca do exame com o Dr. Eraldo Moraes

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LAUDO E DISCUSSÃO

Dr. Eraldo Moraes

JPS, 85 anos, masculino, atendido em unidade de Assistência Médica Ambulatorial (AMA) com queixa de dor torácica. Diante do achado eletrocardiográfico, o paciente foi encaminhado ao PS, onde recebeu medidas para síndrome coronariana aguda e permaneceu em ritmo sinusal durante a internação.

Os achados interessantes nesse ECG são:

– Ondas P com SÂP +30-90º, ciclo PP 600ms ou 100bpm.

– Complexos QRS com morfologia de BRD, eixo superior, ciclo RR de 2219ms ou 27bpm.

– Ausência de enlace AV, ou seja, dissociação atrio-ventricular.

– Reversão para ritmo sinusal com complexos QRS estreitos no final do D2 longo.

Discussão:

O bloqueio atrio-ventricular (BAV) de terceiro grau ou total é a ausência de condução do impulso elétrico do átrios para os ventrículos através do nó AV. Isso ocorre porque, por algum motivo, todos os impulsos provenientes dos átrios não são conduzidos para os ventrículos. Isso faz com que células do sistema de condução, distais ao sítio de bloqueio, assumam um ritmo de escape independente do ciclo atrial. O ritmo de escape pode ser juncional (QRS estreito, nível de bloqueio mais alto, podendo ser “pré-hissiano”) ou ventricular (QRS largo e aberrante, nível de bloqueio provavelmente mais baixo, “intra ou pós-hissiano”). Se o bloqueio for pré-hissiano, a FC pode aumentar durante exercício ou sob efeito de droga vagolítica (atropina). No entanto, se for mais baixo, não sofrerá alteração significante.

As causas mais comuns de BAVT permanente são a fibrose idiopática e degenerativa do sistema de condução ou a isquemia miocárdica, atingindo a perfusão do sistema de condução AV (irrigado em sua maior parte pela artéria coronária direita). Outras causas são doença de chagas, amiloidose, pós-cirurgia cardíaca, valvopatias, BAVT congênito e outras miocardiopatias.

Já o BAVT transitório, como nesse caso, na maioria das vezes ocorre durante isquemia aguda, por distúrbio eletrolítico, após cirurgia cardíaca, ou por efeito de drogas anti-arrítmicas como digital, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, amiodarona ou associação entre elas. E pelo fato de ser reversível, o prognóstico é melhor para esses pacientes.

Abraço a todos!

Artefatos no eletrocardiograma produzidos por corrente alternada

escrito por Felipe Augusto de Oliveira Souza

Dentre os mais diversos tipos de artefatos encontrados no eletrocardiograma encontramos um bem comum na prática diária. Os artefatos no ECG produzidos pela corrente alternada apresentam um aspecto de “reforço enegrecido” na linha de base do ECG dificultando muitas vezes a análise do ritmo cardíaco.

Artefatos de corrente elétrica alternada - 50Hz ou 60Hz

Essa alteração é causada principalmente pela interferência da rede elétrica de corrente alternada com frequência de 50Hz (corresponde a 220V) ou 60Hz (corresponde a 110V) devido a falta ou mal funcionamento do sistema de fitros do aparelho de eletrocardiograma.

Causas e soluções para este problema:

Causa: Fios elétricos  nas paredes, teto ou piso.
Solução: Mova a mesa de exame longe das paredes.

Causa: Presença de outros equipamentos elétricos na sala.                           Soluções: Desligue qualquer equipamento que possa interferir com o sinal de ECG: Camas Elétricas ;Luminárias cirúrgicas e lâmpadas fluorescentes

Causa: Aterramento inadequado do aparelho de ECG.
Soluções: 1: Verifique se a tomada que está ligado o aparelho de ECG é adequadamente aterrada. 2: Grave o  ECG na bateria (desligado da fonte de energia)

Síndrome coronariana na presença de marcapasso ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) – Critérios de Sgarbossa

Escrito por Felipe Augusto de O. Souza

Olá pessoal!

Para nos auxiliar quando estamos diante de uma síndrome coronariana aguda em um paciente portador de marcapasso artificial e bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE), Sgarbossa desenvolveu em 1996 alguns critérios para correlação eletrocardiográfica naqueles pacientes que se apresentam naquelas situações

A interpretação eletrocardiográfica do ECG de um paciente com BRE e dor torácica é um desafio, já que as alterações da repolarização ventricular secundárias ao bloqueio são empecilhos na análise do segmento ST e da onda T.  O aspecto do BRE com suas ondas S profundas em V1-V3 com a presença da elevação do segmento ST nesta parede e onda R alta com o segmento ST retificado em V5-V6, DI e aVL não ajudam na definição eletrocardiográfica de uma SCA. Esses achados valem também para portadores de marcapasso artificial de estimulação ventricular que apresentam no ECG padrão de BRE dado a estimulação ser proveniente do ventrículo direito. Foi por isso que Sgarbossa criou em 1996 os seus critérios para auxiliar nesta interpretação.

Resumindo os critérios de Sgarbossa: teremos que ter um  Supradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é positivo: V5-V6-DI-aVL (5 pontos) e/ou Infradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é negativo: V1, V2, V3 (3 pontos) e/ou Supradesnivelamento do segmento ST onde o QRS é negativo: V1 a V3. Veja que este último critério é o que menos importa, e ele sozinho nunca fechará o diagnóstico, pois sabemos que no BRE temos o segmento ST elevado naturalmente nas derivações precordiais de V1 a V3.

A sensibilidade dos critérios de Sgarbossa é baixa com uma especificidade alta, ou seja, caso o ECG não feche critérios, não quer dizer que o paciente não apresente um evento isquêmico agudo, agora, se o mesmo contempla os critérios, provavelmente estamos diante de um IAM com supradesnivelamento do segmento ST associado a um BRE ou marcapasso artificial.

Lembre-se: Na maioria das vezes o paciente que se apresenta com BRE novo apresenta-se em grave estado, por vezes em Killip II a IV !

Clique na figura para amplia-la

Pontuação > 3 pontos: IAM na presença de BRE– Elevação de ST >1 mm concordante com o QRS:         5 pontos- Depressão de ST >1 mm em V1, V2 ou V3:                   3 pontos

– Elevação de ST > 5 mm discordante do QRS:                 2 pontos