ECG 06

Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino

Pregresso: Ao nascimento: recem-nascido termo, parto normal, alta com 1 dia de vida; A mãe refere cianose desde os primeiros dias de vida. Aos 2 meses, teve o diagnóstico de cardiopatia cianogênica, sendo submetida a atriosseptostomia por balão.

Atual: Referenciada ao PS de Pediatria com o  diagnóstico de pneumonia (até o momento, sem acompanhamento).

ECG da criança aos 6 anos de idade -atual- (clique na imagem para ampliar)

Dra. Ana Carolina Tineli Bianchini

Laudo: Ritmo sinusal, situs solitus atrial, FC = 100, sobrecarga atrial direta (onda P com amplitude aumentada), condução atrioventricular preservada (PR=0,08), SÂQRS -180º (desvio para direta), onda R pura em V1, demonstrando sobrecarga ventricular direita importante, sugerindo VD sistêmico.

Comentários

Quando se avalia um caso de cardiopatia congênita, é importante atentar-se para o fato de que os seguimentos cardíacos podem estar mal-posicionados. Ao analisar o eletrocardiograma é possível, através do marcador elétrico do átrio direito (nó sinusal) estimar as posições atrais; assim, quando depararmos com um eletrocardiograma que apresente ondas P positivas em DI e negativas em aVF, podemos caracterizar que há situs solitus atrial.

Estamos diante do caso de uma criança de 6 anos com diagnóstico tardio de cardiopatia congênita cianogênica, submetida apenas a procedimento paliativo nos primeiros meses de vida e que evoluiu com importante sobrecarga de câmaras direitas.

A grande sobrecarga ventricular direita, que sugere a presença de ventrículo direito sistêmico,  deve nos guiar para os seguintes diagnósticos: tetralogia de Fallot, dupla via de saída de ventrículo direito associado a estenose pulmonar e por último, a transposição de grandes artérias. Tais seriam as condições que levariam a importante sobrecarga ventricular direita com possibilidade de sobrevida sem correção cirúrgica até o presente momento.

A dica do caso está no fato de a criança ter sido submetida a atrosseptostomia por balão. Considerando que o procedimento tenha sido bem indicado, das hipóteses levantadas a única que se beneficiaria do mesmo é a transposição de grandes artérias; tal procedimento permite a mistura adequada do sangue venoso e arterial o que permite que criança seja submetida a correção cirúrgica, seja ela fisiológica ou anatômica, em melhor condições clínicas.

É importante destacar que esse é um caso de transposição de grandes artérias que sobreviveu até idade escolar sem correção cirúrgica. Sabe-se que a sobrevida, sem qualquer procedimento intervencionista no primeiro mês de vida é 65% e no primeiro ano é de 90%.

A transposição de grandes artérias é a cardiopatia congênita cianogênica que incide em 1:3500-5000 nascidos vivos e sua característica principal é a concordância átrio-ventricular e a discordância ventrículo-arterial. Pode estar associada a outras lesões, como a comunicação interventricular, estenose pulmonar ou coarctação de aorta; no entanto, o quadro dito como clássico não apresenta lesões associadas.

As correções inicialmente propostas para a doença eram conhecidas como correção fisiológica (cirurgia de Sennig, cirurgia de Mustard), uma vez que permitiam através da realização de swtich atrial o restabelecimento da circulação em série. A partir dos anos 80, foi proposta a cirurgia de Jatene, em que é realizado o switch arterial, permitindo a circulação “normal”, que é preconizada para ser realizada ainda no período neonatal e tem menor morbi-mortalidade, principalmente no que se refere a arritmias. Vide figuras abaixo:

Cirurgia de Jatene
                                             Cirurgia de Sennig
Cirurgia de Mustard