Vídeo aula de eletrocardiograma baseada em casos clínicos

Video aula ministrada pelo Dr. Márcio Gianotto, médico cardiologista especialista em Arritmia e Eletrofisiologia invasiva.
Esta vídeo aula aborda os principais aspectos do eletrocardiograma baseados em casos clínicos.

Vale a pena conferir !

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Assista em alta resolução – HD

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O ECG NA HIPOCALCEMIA

Revisado por Dr. Frederico H. da Silva

O mecanismo de despolarização e repolarização dos miócitos e das células automáticas depende de uma complexa interação iônica. Neste contexto, o cálcio apresenta importante papel na gênese do estímulo cardíaco.
As correntes de cálcio mais importantes na eletrofisiologia cardíaca correspondem às correntes ICaL  e ICaT . A primeira corresponde a uma corrente de longa duração e grande condutância, predominantemente encontrada nos miócitos atriais, ventriculares e células de Purkinje, sendo responsável pela fase 2 – platô do potencial de ação das fibras anteriormente citadas. Possui ainda ação importante na fase de ativação das células automáticas. A corrente ICaT apresenta caráter transitório e pequena condutância, sendo  encontrada  nas células marcapasso e responsável pela despolarização mais tardia da fase 4 do potencial de ação das mesmas.
A hipocalcemia decorre de diversas condições clínicas, divididas de acordo com a caraceterística do hormônio paratireoideano (PTH).
Função do PTH normal ou elevada
– Deficiência de Vitamina D
– Insuficiência renal
– Resistência a Vitamina D (raquitismo e osteomalácia)
– Resistência ao Paratormônio (hipomagnesemia e pseudo-hipoparatireoidismo)
– Rabdomiólise
– Pancreatite aguda
– Metástases osteoblásticas
– Lise tumoral maciça
– Doença aguda grave
Hipoparatireoidismo
– Ressecção da paratireoide (cirurgia)
– Destruição da paratireoide (radiação, doença infiltrativa como hemocromatose ou doença de Wilson)
– Agenesia da paratireoide (Síndrome de Di George)
– Causas auto-imunes (isolada – rara ou associada a outras disfunções como síndrome poliglandular tipo I)
– Alterações da função glandular (Alterações da estrutura do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e mutações dos receptores sensíveis ao cálcio)
Além de alterações cardiovasculares, a presença de sinais neuro-musculares (tetania (parestesias, contrações musculares e laringoespasmo) vistos pelo sinais semiológicos de Trousseau e Chvostek é achado frequente. Convulsões, alterações da secreção de insulina e outras alterações endocrinológicas como insuficiência adrenal também podem ser encontradas.
As alterações cardíacas elétricas são decorrentes da diminuição do automatismo do nó sinusal e de atraso da fase de repolarização.

Classicamente o eletrocardiograma evidencia aumento do intervalo QT às custas principalmente do segmento ST sem alterações da onda T e raramente com alargamento do complexo QRS. O diagnóstico diferencial remete-se a hipocalemia, no entanto, esta condição demonstra aumento da duração da onda T com onda u proeminente.

ECG  – Paciente com quadro de hipocalcemia – Aumento do intervalo QT com duração normal da onda T – Presença ainda de bradicardia sinusal importante.

Embora seja incomum a presença de arritmias cardíacas secundárias à hipocalcemia, insuficiência cardíaca é condição importante e pode estar presente, dada a baixa disponibilidade de cálcio para a contração cardíaca efetiva.
O reconhecimento desta condição clínica, a reposição adequada dos níveis de cálcio e a abordagem correta do quadro etiológico são os pilares para o tratamento bem sucedido.

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O ELETROCARDIOGRAMA DA HIPOTERMIA

Revisado por Leandro Cordeiro Portela e Felipe Augusto de Oliveira Souza

Hipotermia é a diminuição da temperatura corporal abaixo de 35°C. Pode ser leve (32 a 35°C), moderada (27 a 32°C), grave (20 a 27°C) ou profunda (< 20°C).

1. A hipotermia diminui a velocidade de condução do estímulo cardíaco, aumentando, assim, os intervalos RR, PR, QRS e QT.

2. As alterações eletrocardiográficas iniciam-se com temperaturas < 35°C.

3. Presença de onda J de Osborne: elevação do ponto J apresentando um “entalhe” no QRS (vide figura).

• quanto maior o entalhe ou a elevação do ponto J, mais acentuada a hipotermia < 30°C.

• mais evidente nas precordiais (V2-V5)

  1. Bradicardia sinusal ou juncional podem estar presentes
  2. O artefato de tremor no ECG é comum e pode ser fator de confusão para diagnóstico de arritmias ventriculares, como fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV).
  3. Fibrilação atrial (FA) de baixa resposta ventricular e arritmias ventriculares (FV/TV) podem se apresentar em temperaturas abaixo de 32°C.
  4. Parada cardíaca em assistolia nos casos graves.

ECG e hipercalemia: principais alterações eletrocardiográficas

Revisado por Felipe Augusto de Oliveira Souza

A hipercalemia é uma condicão clínica observada em diversas patologias (rabdomiólise, grandes traumas, insuficiência renal aguda ou crônica, uso de inibidores dos receptores da  aldosterona, uso de IECA, entre outras) definida por níveis de potássio sérico > 5,5 mEq/L (conforme valor de referência -VR)

São incomuns os achados eletrocardiográficos associados a hipercalemia com niveis de potássio entre 5,5 – 6,5 mEq/L. Na maioria das vezes é necessário níveis maiores que 6,5 mEq/L para que tenhamos alterações secundárias no ECG.

A primeira alteração eletrocardiográfica no ECG de um paciente com hipercalemia é a onda T apiculada (vide figura abaixo).

Derivações do planto horizontal mostrando ondas T apiculadas e com base estreita - vide setas

Com a progressão da hipercalemia poderemos observar também outras alterações como:

– Prolongamento do intervalo PR com níveis variados de bloqueios àtrio-ventriculares (BAV de primeiro, segundo e terceiro grau)

– Alargamento do QRS com uma variedade de distúrbios da condução (incluindo bloqueio de ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio bifascicular)

– A onda P pode desaparecer como resultado da contratilidade atrial ausente, no entanto, a atividade nó sinusal pode persistir sem resultar na ativação atrial.

– Finalmente, o QRS se alarga mais, devido a um atraso na  grave condução ventricular e pode se tornar “onda senoidal” (vide figura abaixo)

ECG mostrando QRS largo, aberrante com aspecto senoidal sugestivo de hipercalemia

– Em casos mais avançados o paciente pode evoluir para fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

A progressão e severidade das mudanças eletrocardiográficas as vezes não se correlacionam  muito bem com a concentração sérica de potássio.