Caso 03 HOLTER

Paciente realiza holter ambulatorial por conta de arritmia cardíaca. Nos traçados a seguir defina: 1) o ritmo de base; 2) qual a alteração encontrada e 3)  qual o motivo da sua manutenção ?

Veja os traçados a seguir (clique na figura para ampliá-la)

Comentários

Nestes traçados podemos identificar o ritmo de base como sendo de fibrilação atrial com alta reposta ventricular (note a ausência de ondas P com intervalos RR irregulares e frequência cardíaca > 100bpm). Notamos no traçado superior logo após o sétimo complexo QRS outros 4 batimentos com QRS largos e isso acontece também no traçado inferior a partir do sexto batimento. Tanto no traçado superior quanto no traçado inferior o alargamento do QRS sempre aparece após um ciclo longo (azul) e curto (vermelho) veja a figura abaixo.

cópia de traçadoholter2 longocurto

 

Para entendermos o que aconteceu temos que relembrar alguns conceitos. A refratariedade do sistema de condução é dependente do ciclo ou seja da frequência cardíaca que chega ao nó atrio-ventricular, logo ao sair de uma frequencia cardiaca menor (ciclo longo) para uma maior (ciclo curto) o ramo direito aberra, já que possui o período refratário relativo mais curto que o ramo esquerdo em determinadas frequências. Este é o fenômeno de Ashman.

Agora, porque há a manutenção dessa aberrância?

Esse é outro conceito mais complexo….. Imagine que se o ramo direito encontra no seu periodo refratario relativo,  o ramo esquerdo conduzirá muito mais rápido ( na verdade conduzirá normalmente) fazendo com que o estimulo atravesse o septo interventricular (condução transeptal) e atinja novamente o ramo direito em uma alça de despolarização, que mantêm a refratariedade relativa do mesmo. Logo, há a perpetuação da aberrância da condução intraventricular nos outros batimentos.

Dr. Felipe A. O. Souza

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